脑外科专家 顾建文教授

一、精神外科的历史
精神外科是现代医学最复杂的学科之一，它已远远超出了医学的范涛，还涉及到伦理、道德、国情和法律责任等诸多问题；这就使得精神外科经历了一个漫长的有争议和几起几落的历史过程。数十年来, 神经外科和精神科医师不断努力, 一直在寻求一种切实可行安全的方法来提高这一治疗手段。
1935年著名的神经生理学家John Fulton在伦敦召开的第二届国际神经病学会议上介绍了他的一个动物试验, 将两只猩猩进行双侧前额叶切除术, 术后它们的行为发生了变化。
1935年，葡萄牙精神病学家Moniz在该动物实验的启发下设计了双侧前额叶脑白质切断术并由神经外科医师Lima施行手术，结果手术成功并取得令人满意效果，从而开创了真正的精神外科并将该手术命名为Moniz-Lima手术。由于其历史性贡献1949年获得诺贝尔医学奖。
英国卫生部对1944年～1955年间手术治疗的10365例精神病患者的结局进行统计，证实手术对情感性精神症状疗效最显著,1942年～1952年间美国有5万名精神病患者接受了这一手术。40年代～50年代虽然该手术几经改良，但仍未超出脑白质切除的范畴。但随后因并发症严重和缺乏明确神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。50年代初，由于新合成有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，脑白质切除术几乎完全被废弃。
　　1947年Spiegel和Wycis首先将脑立体定向技术用于精神病治疗。由于该技术定位准确，损伤范围小，操作亦较简便，为药物及其他治疗方法无效的精神病患者提供了一种容易接受的治疗途径。自1948年以后的历届国际精神病学术会议肯定了精神外科的发展成就和效果，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神症状的患者具有良好治疗效果。70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年～1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，发表了《精神外科的实践和临床研究》一文 , 认为该学科可继续发展，驳斥了关于精神外科不人道、不安全以及无效的猜测；使精神外科的开展得到权威性认可，重新肯定了现代精神外科在精神病治疗中的地位。可。
二、精神外科的解剖、生理和病理基础
尽管动物试验确定边缘系统和“Papez回路”与情绪、行为和记忆等重要功能密切相关，但精神病的病理机制仍在探索，精神外科仍缺乏真正的理论基础，这是精神外科争议的重要原因之一。早期手术进行大范围脑白质切除或破坏可引起诸如痴呆等严重副作用。现代精神外科所毁损范围大大缩小，但这些结构功能重要且其功能尚未完全阐明，人们疑虑手术对脑功能的影响是可以理解的。
边缘系统是激发和调节情绪、行为的重要结构。其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。精神疾病与边缘系统有着极为复杂的关系，实验和临床证实，破坏内侧环路可引起精神和运动活动降低，可治疗运动过多综合症，刺激内侧环路则出现兴奋、焦虑、强迫观念和行为。破坏外侧环路则可改善情绪异常和行为障碍。
神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。DA 亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，必然会引起神经递质及其受体的改变。
目前治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，对靶点有了新的进展和认识。扣带回的作用愈来愈受到重视，扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。以扣带回为基准靶点可进行不同组合来增加手术效果，改善、控制症状。如：扣带回十尾核下束，扣带回十内囊前肢，扣带回十杏仁核等。
2000诺贝尔奖关于神经细胞慢突触理论证实日常精神活动的记忆和情感通过慢突触形成固化结构，造成不可逆的变化，过度精神刺激将诱发这种固化的精神异常。手术中也发现局部脑组织有血管增生，苔藓样纤维增生，所以手术对顽固性、难治性精神病的治疗还是有扎实的理论依据，不失为一种有益的方法。
现代立体定向技术治疗难治性精神疾病手术靶点主要集中在边缘系统，刺激和毁损其微小解剖结构会引起相关的神经递质和神经内分泌的改变，以达到控制和改善精神症状的目的。近年来，随着影像学、神经电生理学及现代立体定向技术的飞速发展和计算机在立体定向手术中的应用，使得靶点定位更精确，毁损范围毫米量控制，手术微创、安全、有效率提高、并发症少，一般不会出现人格、记忆、智能方面的改变，几乎可做到零死亡。从而使精神外科再度成为可选择的有效治疗方法。
现代影像学的发展使立体定向技术有了一次质的飞跃，以前只能以大脑原点为基准点相对定位，间接计算；现在大部分靶点在影像学图片上可直接读得。三维重建和手术计划系统使手术靶点更加直观、重建后的图像可以帮助术者正确了解手术靶点的准确位置及毗邻结构，合理设计手术入路，有效地减少了手术并发症，减轻了患者的术后反应。新一代的影像学技术， SPET 、 PET 及 FMRL 目前已初步应用于精神病的外科治疗中，最终实现解剖定位向功能性定位的过渡。

三、精神外科的适应症及我国精神外科发展
精神分裂症、偏执性精神障碍、焦虑症、强迫症及一些药物治疗无效的情感性精神障碍的病人，对上述患者中的兴奋躁动、有攻击冲动行为、顽固性药源、自杀等且难以管理者尤为合适，患者病史应在三年以上，药物疗效不显著且排除脑器质性精神病者。在实施手术治疗之前，病人应经过多种系统的常规治疗。包括系统的精神药物治疗、心理治疗、电休克治疗等。要强调的是，各种治疗必须有足够的疗程，药物治疗必须是足够剂量，多种类，最后甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效者，只有在这些治疗都未取得疗效的情况下称之为难治性时才考虑手术治疗。
手术的实施由有经验的精神科医生和神经外科医生的通力合作、共同指导。精神外科只有少数几个人员齐备的专业研究中心实施。这也就是说，对什么样的医疗机构才能施行此类手术，也有严格的要求，医疗技术必须达到应有水平，并得到认可，而不是任何单位、任何医生都可随便操刀的。
虽然精神外科还处于探索阶段，但对它的全盘否定也是不可取的。只要我们不滥用精神外科，对于躁狂症、抑郁症、强迫症等手术治疗效果较明显者，经各种其他手段彻底治疗后仍无效果者，精神外科可成为最后的治疗选择。随着现代多元化定位方法的应用和细胞核团解剖和功能的进一步明确，手术治疗更加安全、有效。

中国国家卫生部于1980年批准全国21家高等级医院为精神外科协作组。规范了精神外科的手术方案。成都军区总医院为协作组成员单位之一。
Kandel曾指出，精神外科如同每一种新的学科和医学史中所证实的一些例子一样，新的治疗方法和科学依据可以比其有效的临床应用晚得多，如牛痘防治天花是在临床应用几十年后才明确其机制。广泛应用于精神病治疗的胰岛素，其机制至今仍未充分阐明。随着精神外科的继续发展和长期疗效评价，其医学价值必将得到明确结论。

四、精神外科的并发症
随着立体定向仪精度和技术的提高，手术并发症已明显下降。但该技术与开放性手术不同，仍具有一定盲目性，手术出血和感染常难以避免。术中出现意识障碍、偏瘫、瞳孔不等时应及时终止手术，并及时行CT检查以决定进一步处理措施。术后出血多发生在几小时之内，常与电极针裸露部分粘连、焦痂牵拉有关。术后颅内感染是病人致残和死亡重要原因。术后嗜睡、情感淡漠、主动性差和尿失禁等一般在1～2周内消失。双侧杏仁核毁损术可出现嗅觉及记忆障碍，术后食欲亢进和性功能亢进者少见。
五、精神外科术后疗效评定
精神外科术后疗效评定标准意见尚不一致，根据1988年全国首届研讨会制定评定方法和标准，作为实际工作参考。疗效评定至少在术后1年。可分为总疗效和靶症状两部分，根据症状消失程度评定恢复、显著进步、进步、无效和恶化。疗效评定是困难、复杂而又有争议的问题。手术前后各类量表如BPRS-A、Krawiecha、NOSIE、Hamilton及护理量表NOR等的应用有助于客观评定。最好由专人负责，以求手术前后一致。术后经常性随访不仅仅限于疗效评价，对病人术后服药等治疗具有指导意义。术后停药是病情反复、影响疗效的重要原因。

目前我们神经外科的专业技术水平居国内一流水平，通过开颅手术和立体定向技术已成功治愈几百名各类精神病患者。从1983年率先在国内开展立体定向治疗癫痫和帕金森氏病的治疗，到目前已经开展立体定向手术超过4000例，并成功举办了全国第二届立体定向培训班，积累了丰富的临床经验，其安全性和可靠性受到神经外科学界的公认。科室拥有Leksell及Medico两套立体定向系统，三维重建技术和手术计划系统使手术靶点更加直观、重建后的图像可以帮助术者正确了解手术靶点的准确位置及毗邻结构，合理设计手术入路，有效地减少了手术并发症，减轻了患者的术后反应,有效地达到解剖定位与功能性定位的良好结合。
在我们近期随访的病人中有位东北女性患者，该患者两年前在我院接受精神外科手术，随访结果表明，患者不论在智能、人格、行为各方面都正常，而且手术的疗效稳定。去年重度精神病人高文柳被锁在猪圈中16年，现在恢复很好，通过人格、智力量表测试未发现有明显变化。手术总的有效率达90%，无一例死亡，无重大并发症。
国内外的研究均表明，精神外科是精神病治疗的有效途径，只要适应症选择合适，精神外科手术可以取得满意的疗效。